메디칼타임즈=한성준 변호사 현재 특수의료장비는 영상진단장비 중 자기공명영상촬영장치(MRI), 전산화단층촬영장치(CT), 유방촬영용장치(mammography) 3종이 특수의료장비로 정해져 있다. 이러한 특수의료장비는 고가 장비의 의료자원 투자 적정성 유도, 과잉 이용 시 방사선 피폭 등 국민 건강 위해(危害) 가능성, 장비의 품질관리 필요성 때문에 관련 법령으로 설치 및 운영하도록 규제하고 있다. 즉 MRI·CT 시설기준은 시 지역 기준으로 200병상 이상 의료기관만 설치 가능하고, 운용인력 기준은 CT인 경우 영상의학과 전문의는 비전속 1명 이상 및 방사선사 전속 1명 이상으로 규정하고 있다. 또한 품질관리도 매년 서류검사 및 3년 단위로 정밀검사를 받아야 한다. 하지만 운용인력 기준에 있어 ‘비전속’의 의미와 근무 형태에 대한 명확한 규정이 없어 의료기관과 행정기관 간의 특수의료장비 운용인력기준 위반 여부가 종종 다툼이 되고 있다. C병원은 보건복지부로부터 2015년도부터 17개월 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. C병원은 영상의학과 전문의 ㅇㅇㅇ와 특수의료장비 촬영 영상을 판독하는 계약을 맺어 실제 요양기관에 출근하지 않으면서 원격으로 영상자료를 판독하게 하고, 현지조사 대상기간 포함 약 5년간 비전속 인력으로 신고하고 전산화단층영상진단료를 청구하였다. 이에 보건복지부는 영상의학과 전문의 ㅇㅇㅇ가 특수의료장비 운용인력기준에 따른 ‘비전속’에 해당하지 않는다고 보아 ‘비전속 1명 이상’ 규정 위반 및 영상의학과 전문의의 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독 업무 미수행 등 규정 위반으로 영상진단료 건강보험 부당청구 금액 약 1억4000만 원 환수 및 70일의 업무정지를 처분했다.(의료급여 관련 영상진단료 부당청구 내용은 건강보험과 동일한 논리이므로 판례설명에서 생략함)이 사례의 쟁점은 특수의료장비 및 비전속 영상의학과 전문의 업무 범위, 원격 근무 형태에 따른 요양급여비용 청구 가능 여부와 의료법상 행정규칙의 위반 사항을 건강보험법 처분조항으로 적용 가능한가 이다.C병원은 업무정지 및 환수처분에 불복하여 행정법원에 업무정지 처분 취소 및 요양급여비 환수처분 취소 소송을 제기했다. 소송 결과 C병원은 1심에서 패소하였으나, 2심·3심은 모두 승소 했다. 1심 재판부는 C병원과 영상의학과 전문의 ㅇㅇㅇ가 맺은 영상 판독 계약 내용을 다음과 같이 판단했다. C병원과 ㅇㅇㅇ은 계약을 체결하면서 판독 건수에 따라 판독비를 지급하기로 하고 의료영상품질관리 업무의 총괄 및 감독은 계약상 의무로 하지 않았으며, ㅇㅇㅇ은 당해 병원에 출근하지 않았고 비전속으로 영상을 판독하는 업무만을 수행했다. 이러한 계약사항은 비용을 절감하기 위한 이유일 뿐 비전속 영상의학과 전문의 1인을 두어 CT를 관리하도록 한 의료법 제38조 제1항 및 특수의료장비설치규칙 제3조 제1항[별표 1]의 운용인력 기준을 위반하여 운용한 것이다. 따라서 요양급여기관에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하도록 정한 요양급여의 일반원칙을 위반한 것이므로 전산화단층영상진단료 등은 관련 법령에 따라 요양급여비용으로 지급 받을 수 없는 비용에 해당한다. 따라서 1심 재판부는 C병원의 패소를 판결했다.하지만 2심 재판부는 다음과 같은 논리로 CT의 운용인력 기준을 위반하였다고 볼 수 없다고 판단하면서 C병원의 승소로 판결했다.첫째, 영상의학과 전문의의 품질관리 업무의 범위에 있어 특수의료장비 전반에 대한 품질관리 업무를 담당하는 것이 아니라 ‘특수의료장비의 의료영상’의 품질관리업무를 담당하는 것으로 보아야 한다. 둘째, 의료영상 품질관리·평가·판독 업무는 촬영된 의료영상을 확인함으로써 수행할 수 있는 업무이고, 반드시 특수의료장비를 현장에서 직접 조작하거나 확인하여야함 수행할 수 있는 업무라 볼 수는 없다.셋째, ‘비전속’ 영상의학과 전문의의 출근 의무와 관련하여, 자기공명영상 촬영장치는 ‘전속’ 영상의학과 전문의 1명 이상을 두도록 규정하고 있으나, 전산화단층 촬영장치는 ‘비전속’ 영상의학과 전문의 1명 이상을 두도록 규정하고 있고, 의료법도 정보통신기술을 활용한 원격의료를 허용하고 있으므로 비전속 영상의학과 전문의가 반드시 해당 의료기관에 출근하여 의료영상 품질관리 업무를 수행할 의무가 있다고 보기 어렵다.넷째, 방사선사에 대한 감독의 태양과 관련하여, 특수의료장비의 직접 조작을 필요로 하는 업무는 전속 방사선사가 담당하므로 영상의학과 전문의가 직접 특수의료장비를 조작할 필요가 없고, 의료영상의 품질관리를 위하여 방사선사의 업무 수행에 대하여 영상의학과 전문의의 지도·감독이 필요하다 하더라도 반드시 장비가 설치된 의료기관에서 직접 의루어져야한다고 볼 근거도 없으므로, 영상의학과 전문의 ㅇㅇㅇ가 병원에 출근하지 않았다는 사정만으로 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독 업무를 이행하지 않았다고 단정하기 어렵다. 다섯째, 피고들(보건복지부, 국민건강보험공단 등)은 비전속 영상의학과 전문의 ㅇㅇㅇ가 병원에 출근하지 않고 원격으로 영상판독만을 시행하였다는 것을 전제사실로 삼아 처분을 하였고, 구체적 지시·감독이 없었다는 사실은 처분의 전제사실에 적시된 것이 아니다.또한 의료법을 위반하여 요양급여를 제공하고 급여비용을 수령한 것이 건보법 상 ’속임수나 그 밖의 부당한 방법‘으로 급여비용을 받은 경우에 해당하는지는 대법원 판례(대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결)에 따라 판단하여야 하고, 설령 비전속 영상전문의 ㅇㅇㅇ가 병원에 출근하지 않은 것이 특수의료장비규칙에서 정한 운용인력기준 위반이라 볼 수 있다고 하더라도 위 전문의가 영상판독을 거쳐 품질관리 적합판정을 받은 장비를 활용한 전산화단층 영상진단료 등을 용양급여비용 등으로 청구하였다면 건보법 상 ’속임수나 그 밖의 부당한 방법‘으로 급여비용을 받은 경우라고 볼 수 없다.따라서 2심재판부는 보건복지부 등의 처분이 위법하다고 판단하였으며, 3심에서도 2심을 인용하였다.이 판례에서 주목할 점은 의료법상 제재의 내용을 건강보험법에서 처분할 수 없다고 본점과 비전속 영상의학과 전문의가 C병원에 출근하여 특수의료장비를 확인하지 아니하였다는 사유만으로 부당청구로 보기는 어렵다고 판단한 점이다. 즉 의료법은 제38조 제3항에서 ‘품질관리검사에서 부적합하다고 판정받은 특수의료장비를 사용하여서는 아니 된다.’라고 규정하며, 처벌 규정으로 제88조에 명시되어 있다. 반면에 특수의료장비설치규칙 제3조 제1항 [별표 1] 및 제2항 규정에 반하여 의료법 제38조 제1항을 위반하는 경우에 ‘보건복지부장관이 그 시설·장비 등의 전부 또는 일부의 사용 제한 또는 금지하거나 위반한 사항을 시정하도록 명할 수 있다(의료법 제68조 제1항)’라고 정하였을 뿐 별다른 처벌 규정을 두지 않고 있는 점이다. 또한 비전속 영상의학과 전문의가 의료기관에 출근하지 않았다는 사정만으로 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행하지 않았다고 단정할 수 없고, 원격으로 영상판독을 하였고 품질관리 적합 판정을 받은 등록된 CT를 활용한 것을 중요하게 보았다.

메디칼타임즈=박양명 기자CT 장비 정기 검사를 하지 않고 방사선특수영상진단료 등을 청구한 영상의학과 의원이 현지조사에서 적발됐다. 이 의원의 부당청구 금액은 3억원을 훌쩍 넘었고 의료급여비 부당청구까지 더하면 5억원을 넘었다.보건복지부는 부당청구 금액 환수와 함께 최대 85일 업무정지라는 행정처분을 내렸다. 하지만 사건은 여기서 끝나지 않았다. 해당 영상의학과 의원 원장 3명이 함께 업무정지 처분 취소 소송을 제기한 것.대법원까지 가는 약 3년에 걸친 소송전은 영상의학과 의원의 '패'로 끝났다. 그 과정에서 1심과 2심 법원이 정 반대의 판단을 내리면서 해당 의원 원장들은 희비를 동시에 겪어야 했다.대전 A영상의학과 의원은 4명의 영상의학과 전문의가 공동 운영하고 있었다. 복지부는 2018년 9월쯤 현지조사를 나갔다. 조사 대상 기간은 4명의 원장이 공동 운영하던 시기인 14개월 정도였다.현지조사 결과 복지부는 A의원이 부적정 방사선 장비로 촬영 후 요양급여비 및 의료급여비를 청구했다는 점을 적발했다.의료기관의 개설자나 관리자는 진단용 방사선 발생 장치를 사용하기 전에 검사기준에 따라 검사기관의 검사를 받고, 3년마다 정기적으로 검사를 받은 후 사용해야 한다.하지만 A의원은 약 반년 동안 CT(B10804)에 대한 정기검사를 하지 않고 방사선특수영상진단료 등을 청구했다.그 금액만도 3억4807만원에 달했다. 현지조사 대상 기간인 14개월 동안 A의원이 타간 요양급여비 총액 18억3330만원의 19%에 달하는 금액이다.A의원은 같은 이유로 의료급여비도 1671만원 부당청구했다. 14개월 동안 심사결정 난 의료급여비 1억7397만원의 9.6%에 해당한다.복지부는 현지조사 결과를 반영하면 건강보험 부당청구에 대해서는 업무정지 122일, 의료급여비 부당청구는 75일의 업무정지 처분을 결정했다.하지만 여기서 복지부는 재량권을 발휘했다. 내부 준칙인 '요양기관 현지조사 가이드라인'을 반영해 부당금액의 2분의 1을 감경하기로 한 것. 이에 따라 업무정지 기간도 각각 85일, 50일로 짧아졌다.자료사진. 방사선 진단기기 정기 검사를 하지 않고 급여청구를 한 의원이 적발, 업무정지 처분을 받았다.업무정지 기간이 짧아졌음에도 A의원 원장 3명은 복지부를 상대로 업무정지처분 취소 소송을 제기했다.CT 정기검사 및 신고의무를 이행하지 않고 진단용 방사선 발생 장치를 설치하고 운영했다는 점은 인정했다. 다만, 단순히 정기검사 기한을 넘기고 장비를 사용했다는 이유만으로는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 급여를 청구했다고 볼 수 없다고 주장했다.또 정기검사 기한을 넘겼을 뿐 장비 성능에는 아무런 문제가 없었고, 의료기기 업체로부터 매달 정기점검을 받으며 품질을 유지해 왔으며, 관할 보건소의 행정지도도 없어 부당금액이 커졌다며 억울함을 호소했다. 부당청구 금액을 환수하고 업무정지 처분까지 하는 것은 과도한 제재라는 것이다.뒤집어진 법원 판단 "부당청구 기간 짧지 않고 금액도 커"1심 법원은 A의원 측의 주장을 반영해 복지부가 행정처분의 재량권을 일탈·남용했다고 봤다. 업무정지 기간 결정 역시 복지부 재량의 범위를 오인한 상태에서 처분을 했다고 판단했다.대전지방법원 제2행정부(재판장 오영표)는 "정기검사 기한을 넘겨서 얻을 수 있는 추가적인 경제적 이익이 없었고 뒤늦게 실시한 정기검사에서는 적합 판정이 나왔다"라며 "단순 착오로 진단용 방사선 발생 장치 정기검사 기한을 넘긴 것일 뿐 악의적인 동기나 목적이 있었다고 보이지 않는다"라고 봤다.이어 "급여비를 부당하게 청구한 기간은 오로지 정기검사를 받지 않았던 기간뿐이다. 그 외의 기간에는 급여비 부당청구 사실이 없다"라며 "장비 정기검사를 받지 않았던 기간 동안 이뤄졌던 의료행위에서 특별한 문제가 발생하지 않았다"고 덧붙였다.상황은 복지부가 항소한 2심에서 뒤집어졌다. 2심 법원은 복지부의 손을 들어줬다. 재량권을 일탈한 게 아니라고 본 것. A의원 원장들은 상고를 선택했지만 대법원은 심리도 하지 않고 심리불속행 기각 판단을 내렸다.대전고등법원 제2행정부(재판장 정재오)는 A의원이 주장하는 사정을 모두 참작하더라도 복지부의 행정처분이 사회통념상 재량권 범위를 일탈했거나 남용한 것이라고 보기 어렵다고 밝혔다.재판부는 "제재 처분의 감경 방식에 관한 구체적인 규정이 없는 상태에서 처분 감경에 필요한 기준을 정하는 것은 행정청의 재량에 속한다"라며 "그 기준이 객관적으로 봤을 때 합리적이지 않거나 타당하지 않아 재량권을 남용한 것이라고 인정되지 않는 이상 행정청 의사는 가능한 존중돼야 한다"고 판시했다.또 "A의원의 부당 액수가 적지 않을 뿐만 아니라 지급받은 기간도 약 6개월에 이르러 짧지 않다"라며 "정기검사 기한이 지났음에도 신고를 하지 않고 운영했다는 소극적인 방식으로 위반행위를 했다고 하더라도 방사선 발생 장치 정기검사 제도를 둔 입법 취지, 요양급여비 수령 기간, 부당금액 규모에 비춰볼 때 업무정지 기간이 지나치게 길다고 볼 수 없다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원이 의료계와 현지조사 공조 체계를 다시 이어가기로 했다.11일 의료계에 따르면 심평원은 '소통'에 방점을 두고 대한의사협회와 현지조사 공동협의체를 꾸리고 최근 첫 회의를 열었다. 현지조사 관련 의료계 의견 수렴을 위한 소통 창구 개설 차원이다. 심평원은 2019년 협의체를 통해 의협과 공동으로 현장에서 중재한 바 있다.심평원은 의협과 현지조사 공동협의체를 꾸리고 최근 첫 회의를 열었다.심평원과 의협은 간접적·소극적 조사방해 행위에 대해 의료계와 공동 대응할 수 있는 협력 기반을 만들고 요양기관 자체적으로 부당청구를 점검할 수 있도록 예방 중심의 부당청구 관리체계를 구축하기로 했다.현지조사 과정에서 심평원과 의료기관 모두 달갑지 않은 상황을 맞이해야 한다.심평원이 말하는 대표적 상황은 간접적·소극적 조사방해 행위다. 현지조사를 나간 보건복지부와 심평원 직원은 정해진 일정 안에 조사를 마무리 지어야 하는데 조사를 거부하지도 않으면서 협조도 미온적으로 하는 경우가 종종 발생한다는 것. 그 사이 의료기관은 법률자문을 구하는 등의 대응책을 마련해야한다.반대로 의료기관 입장에서는 '조사'라는 그 자체만으로도 압박을 느낄 수밖에 없다.심평원 관계자도 "일단 현지조사를 나왔다고 하면 의료기관은 두려움부터 먼저 느끼는 현실을 충분히 알고 있다"라며 "심리적 안정을 찾을 수 있도록 의협이 할 수 있는 역할도 있기 때문에 분기별로 간담회를 개최하면서 공동 대응이 필요한 사안에 대해서는 수시로 공조를 해 나갈 예정"이라고 말했다.더불어 심평원은 6월 중 공동협의체 워크숍을 비롯해 시도설명회도 개최할 예정이다.또 권역별 의약단체를 대상으로 부당청구 사례도 공유한다는 방침이다. 건강보험 영역에서는 ▲비급여 진료 후 요양급여비 청구 ▲진찰료 산정기준 위반 ▲방사선 영상진단료 산정기준 위반 ▲의약품(주사제) 증량 청구 ▲치매 약제 산정기준 위반 등 개원가 중심 다발생 사례를 공유한다는 방침이다.의료급여 영역에서는 ▲선택 의료급여기관 이용 절차 규정 위반 ▲처방전 대리수령 규정 위반 등에 대한 사례 등이 주요 부당청구 사례다.이 밖에도 의협은 "처벌보다 계도 위주 현지조사 운영이 필요하다"라는 점을 강조하며 ▲조사 기관에 대해 충분한 부당 산출내역 검토 기간을 부여한 뒤 확인서 징구 절차 진행이 이뤄져야 하고 ▲행정처분 효력 발생 시점도 의료기관의 선택이 가능하도록 개선이 필요하다는 점을 요구했다.급여기준 미숙지 등에 따른 부당청구 사례가 많아 부당청구 사례 홍보 및 신규 개설기관, 청구프로그램 업체에 대한 청구 컨설팅 교육이 필요하다는 제안도 더했다.심평원 관계자는 "사실 1인 원장 체제의 의원급은 모든 기준이나 법 등 규정을 모두 파악할 수 없기 때문에 부당청구 사례 공유의 중요성을 충분히 인지하고 있다"라며 "권역별 설명회를 비롯해 착오청구 예방 차원에서 OCS 프로그램을 통해 바뀐 급여기준 안내가 이뤄질 수 있도록 청구소프트웨어 업체와 협의를 진행할 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자#. A의원은 환자 본인 희망으로 건강검진을 한 당일 종합검진 체크리스트에 체크된 검진항목에 대한 비용을 일괄 환자에게 받았다. 그리고는 일부 항목을 요양급여비로 이중 청구해 건보공단에 요양급여비 7150만원을 거짓 청구했다. 이를 신고한 사람에게는 1300만원의 포상금이 지급된다.#. B병원은 간호조무사에게 의사가 직접 해야 하는 요실금, 복강경자궁 수술 및 처치 등을 지시해 하도록 하고 요양급여비 16억2500만원을 청구했다. 신고인에게는 1억600만원의 포상금 지급이 결정됐다.건강보험공단은 요양급여비를 거짓청구한 의료기관을 제보한 사람 9명에게 1억5600만원의 포상금을 지급하기로 했다.건강보험공단은 '부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회'를 서면심의로 개최 요양급여비를 거짓청구한 의료기관을 제보한 사람 9명에게 1억5600만원의 포상금을 지급하기로 의결했다고 2일 밝혔다.내부종사자 등의 제보로 9개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 20억원에 달한다. 제보자에게 지급하기로 결정한 포상금 중 최고액은 1억600만원으로 무면허 의료행위를 하고 급여비를 청구한 의료기관을 신고한 사람이다.부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년 7월부터 도입해 시행하고 있다.해당 제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 공단부담금에 따라 요양기관 관련자는 최고 20억원, 일반 신고인은 최고 5백만 원까지 포상금을 지급한다.건보공단 이상일 급여상임이사는 "지난해는 총 42건의 포상금 지급건 중 거짓청구 9건, 입원료차등제 위반 7건, 차등수가(의·약사)·영상진단료 산정기준위반 6건, 불법개설 10건 등 같은 유형의 부당청구가 이어지고 있다"라며 "요양기관이 자정노력이 필요하다"라고 말했다.이어 "점차 다양화되어 가는 요양기관 허위․부당청구 근절을 위해 양심있는 직원과 정의로운 국민의 신고가 절실하다"라며 "적극적인 관심과 참여가 필요하다"고 덧붙였다.한편, 부당청구 요양기관은 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱(The건강보험)을 통해 신고할 수 있고, 공단에 직접 방문 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다.

메디칼타임즈=박양명 기자정부가 다음달 척추 MRI 급여 확대를 앞두고 급여기준을 공개하는 등 본격적인 행정절차 밟기에 나섰다. 7일 의료계에 따르면, 보건복지부는 지난 4일 척추 MRI 검사 급여기준을 담은 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시 일부개정안을 행정예고하고 18일까지 의견조회에 들어갔다. 지난달 건강보험정책심의위원회에서 의결한데 따른 후속 조치다.바뀐 급여기준은 기존 암·척수질환 및 중증척추질환자로 제한했던 건강보험 혜택을 퇴행성 질환까지 확대한다는 게 주요 골자다.복지부는지난달 27일 건정심에서 3월부터 척추 MRI 급여화 안건을 상정, 의결했다.퇴행성 척추 질환자는 6개월 안에 같은 상병으로 같은 부위에 똑같이 '재촬영'을 하면 외부병원필름 판독료를 받을 수 없다.다만 ▲비조영증강 검사 후 조영증강 검사가 필요한 경우 ▲표준영상을 따르지 않은 경우 ▲표준영상을 따랐으나 금속성 인공물 또는 환자 움직임으로 지단이 어려운 품질의 영상인 경우 ▲1.5테슬라 미만 MRI 장비로 시애해 진단이 어려운 품질의 영상인 경우 ▲환자 상태 변화가 있는 경우에는 재촬영 수가를 청구할 수 있다.관절질환으로 MRI를 촬영할 때는 진단시 1회만 급여가 된다. 다만 정확한 진단을 위해 특수촬영 등 다른 촬영기법이 필요하다면 추가로 1회 더 급여가 된다. 기준을 초과해 실시하면 비급여다.척추 MRI 급여대상은 척추, 척수, 척추 주위 악성 및 양성 종양을 비롯해 척추염, 추간판염, 경막내외 농양 및 육아종 등 감염성 질환이다. 또 척추, 척수, 척추 주위 ▲외상성 질환 ▲혈관성 질환 ▲척추변형 등도 급여 대상이다.퇴행성 질환은 명백한 신경학적 이상 증상 및 신경학적 검사상 이상 소견이 있어 관련 검사를 한 후 결과를 기록했을 때만 인정한다. 의료기관은 신경학적 검사결과지를 건강보험심사평가원에 제출해야만 한다.영상진단료는 판독의가 판독소견서를 작성, 비치했을 때만 청구할 수 있다. 판독소견서에는 임상정보(병력, 검사실시 사유 등), 획득한 영상기법, 조영제 사용 여부를 비롯해 주요 이상소견 여부와 이상이 있는 병변 위치와 세부내용을 상세하게 써야 한다.급여확대에 따라 기존 36만~70만원 수준이던 MRI 검사 비용이 10만~20만원(요천추 일반, 외래 기준)으로 줄어든다. 복지부는 척추MRI 급여화로 연간 145만여명이 건강보험 혜택을 받을 수 있을 것이라고 예측했다. 한편 척추 등 퇴행성 질환 분야 MRI 시장 규모는 약 2700~3000억원( 심평원 척추근골격계보장성강화TF 추산 2020)으로 알려져 있다. 

메디칼타임즈=이지현 기자 #1. 내원도 하지 않은 수진자가 진료를 받거나 주사치료 등 받았다며 진찰료 및 처치료 등 4천 100여만원을 거짓청구해 온 A의료기관. #2. 실제로 내원하지 않은 환자에 대해 진찰료, 영상진단료 등을 거짓으로 청구하거나 비급여 진료 후 요양급여비용을 이중으로 청구하는 등 5천500여만원을 요양급여 비용으로 거짓 청구한 B의료기관. 이는 보건복지부가 6일 공개한 요양급여비용 거짓청구 의료기관 사례 중 일부다. 자료사진. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다. 복지부는 거짓 청구한 요양기관 11개 기관의 명단과 함께 위반행위와 행정처분 내용을 공개했다. 세부적으로는 의원급 의료기관은 4개소, 치과의원 4개소, 한의원 2개소, 약국 1개소다. 이번에 공표 대상은 실제로 환자를 진료하지 않고 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 비율이 20%이상인 기관이 해당된다. 이번에 공표 대상 11개 기관의 거짓청구 총 금액은 약 5억 6,800만원에 달한다. 위의 A의료기관은 결국 36개월간 총 4,119만원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취하면서 부당이득금을 환수조치하고 업무정지 78일 처분을 내렸다. 또 명단공표와 함께 형법상 사기죄로 고발조치했다. 이어 지난 36개월간 총 5,563만원을 거짓청구로 부당이득을 취한 B의료기관도 부당이득금 환수, 업무정지 90일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치했다. 건강보험 공표제도는 지난 2008년, 국민건강보험법 개정에 따라 도입한 제도로 서류를 위·변조해 요양급여비용을 거짓 청구하다가 행정처분을 받은 요양기관 중 심의, 의결을 거쳐 결정된다. 해당 제도를 시행한 이후 현재까지 거짓청구 요양기관으로 공표한 기관은 총 439개소(병원 12곳, 요양병원 12곳, 의원 216곳, 치과의원 33곳, 한방병원 8곳, 한의원 142곳, 약국 16곳)에 달한다. 보건복지부 이상희 보험평가과장은 "거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획"이라고 전했다. 그는 이어 "특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 형사고발 및 별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나가겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 양쪽 손과 발뼈를 한 번에 X-레이로 촬영하고 각각 촬영한 것으로 해 급여를 청구한 정형외과 의사에게 업무정지 처분이 내려졌다. 서울행정법원 제5부(재판장 박양준)는 최근 경상북도 O정형외과 원장이 복지부를 상대로 제기한 업무정지 처분 취소 소송에서 원고 패소 판결을 내렸다. O정형외과 원장은 항소를 포기했고, 법원 판결은 그대로 확정됐다. O정형외과 원장은 손뼈(수골), 손관절(수관절), 발뼈(족골), 발관절(족관절)의 전후, 측면 방향을 X-레이로 촬영하면서 같은 필름 면에 동시 촬영했다. 그리고 심평원에는 2매의 필름에 촬영했다며 급여를 청구했다. 넓적다리뼈(대퇴골), 무릎관절(슬관절)도 측면을 찍으면서 양쪽으로 필름 한 매에다 동시 촬영한 것처럼 속인 것. 즉, 동시에 한 번 촬영하고는 좌우를 두 번 촬영한 것처럼 부당청구한 셈이다. 복지부는 O정형외과에 대해 서면으로 현지조사를 실시했고, O정형외과는 6개월 동안 2125건을 증량 청구, 총 1857만원을 부당청구했다는 결론을 내렸다. 부당비율은 5%. 이에 복지부는 3일의 업무정지 처분을 내렸다. O정형외과 원장은 복지부의 처분이 부당하다고 소송을 제기했다. 영상진단 및 방사선치료비에 대한 급여기준이 명확지 않아서 발생한 착오청구였다는 게 주된 주장이었다. O정형외과 측은 "급여기준과 상대가치점수를 보면 신체 부위별로 촬영 매수에 따른 상대가치점수만 명시하고 있을 뿐, 대칭된 신체 부위의 '편측 촬영 및 편측 진단'과 '동시 양측 촬영 및 양측 진단'을 구분해 수가를 정하고 있지 않다"고 밝혔다. 현행 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 고시 중 방사선단순영상진단료는 촬영 '매수'로 표기돼 있는데 이를 촬영 '횟수'라는 개념과 연관 지을 수 없다는 것이다. 하지만 법원은 O정형외과 원장이 급여기준을 자의적으로 해석해 요양급여비를 잘못 청구했다고 보고 복지부의 행정처분의 적법하다고 판단했다. 재판부는 "방사선단순영산진단료 급여기준은 촬영 신체 부위의 수량과 면적 등에 따라 상대가치점수를 다르게 적용하고 있지 않다"라며 "소아전신, 특수촬영 등 촬영 매수와 다른 기준으로 상대가치점수를 정할 때는 따로 명백한 규정도 있다"라고 밝혔다. 이어 "측면 방향으로 동시 촬영이 불가능해 각각 촬영하면 수가도 각각 인정하고 있다"라며 "급여기준이 현저히 타당성을 잃었다고 볼 수 없다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자 보건복지부가 전공의 집단파업 기간 병원들의 업무가중을 고려해 일부 수가 청구 시 자료를 늦게 제출해도 인정해주기로 했다. 이는 대한병원협회 등 병원계의 요구에 따른 것이다. 지난 8월 서울대병원 전임의가 1인 시위를 하던 모습이다. 병원들은 이 같은 젊은의사 집단행동의 영향으로 수술, 진료 등이 사실상 마비된 바 있다. 24일 심평원에 따르면, 최근 복지부는 CT, MRI 등 '영상진단 검사 판독 소견서 작성 유예' 요청에 대해 이 같은 행정해석을 내리고 병원들에게 안내했다 관련 규정에 따르면, 영상진단 및 방사선치료로 산정지침에 따라 영상진단 실시 시 판독소견서를 작성‧비치하도록 하고 있다. 또한 해당 병원이 영상진단 시 관련 수가인 '방사선영상진단료'를 청구를 청구할 때 함께 작성한 판독소견서를 함께 제출해야 한다. 하지만 지난 8월부터 한 달 동안 전공의, 전임의 집단파업에 따른 업무가중으로 일부 병원의 경우 판독소견서 작성이 지연된 상황이다. 병원협회는 이 같은 병원들의 현장의견을 들어 복지부에 판독소견서 작성 유예 요청을 한 것인데 복지부가 이를 받아들인 것으로 풀인된다. 복지부 측은 "전공의, 전임의 파업기간(8월 21일~9월 11일) 동안의 업무가중 등으로 판독소견서 작성이 지연된 경우에도 해동 조항을 유예해 우선적으로 수가 청구가 가능하다"고 설명했다. 이어 "다만 10월 31일까지 판독소견서를 작성해 보완해야 한다"며 "이후 작성된 판독소견서는 유예 대상으로 인정되지 않는다"고 강조했다.

메디칼타임즈=메디칼타임즈 영상진단 및 방사선치료료 관련 현지조사 시 자주 발생하는 부당청구유형으로는 영상의학과 전문의가 상근하지 아니하면서 판독료 가산을 청구하거나, 영상의학과 전문의가 아닌 타 진료과 전문의가 판독 후 판독료 가산을 청구하는 경우, 영상의학과 전문의가 상근하지 아니하면서 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)에 대한 요양급여비용을 산정하거나, 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙에 따라 검사를 받지 않거나 검사 결과 부적합 판정을 받은 진단용 방사선 발생장치를 사용한 후 청구한 경우 등이다. [부당청구 적발 사례] ❍ 사례 1: B병원의 경우 영상의학과 전문의 ○○○을 상근 근무한 것으로 신고하였으나, 실제로는 2011년 2월 8일부터 2011년 7월 19일까지는 주 3회 근무(월급여 약 300만 원)하였고, 2011년 8월 9일부터 2012년 3월 31일까지는 자택에서 PC로 전송받은 영상자료를 판독하여 동 병원 방사선과 영상의학실장에게 전송하는 방법으로 비상근 재택근무를 하였음 또한, 2012년 4월 1일부터 2012년 8월 13일까지는 ◇◇ 영상의학과 △△△에 의뢰 하여 판독하는 등, 영상의학과 전문의가 상근하지 않은 기간에도 상근한 것으로 신고하고 방사선영상진단료 소정점수의 10%를 가산하여 청구함. ❍ 사례 2: C병원은 영상의학과 전문의가 판독소견서를 작성하지 않고 타 진료과의 전문의가 진료기록부에 판독소견을 기록한 후 판독료(소정점수) 10%의 가산료를 산정하여 요양급여비용을 청구함. ❍ 사례 3: D병원은 영상의학과 전문의가 상근한 것으로 신고하였으나 실제로는 주 2일(화요일, 금요일)만 근무하여 비상근 근무임에도 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)에 대한 요양급여비용을 청구함. ❍ 사례 4: G의원은 수진자들에 대하여 미검사 기간(2012.5.2.~2012.8.22.) 및 부적합 기간 (2012.8.23. ~ 2013.5.16.)에 사용할 수 없는 진단용 방사선 발생장치를 동 기간에 사용한 후 요양급여비용으로 청구함. [관련 근거] ❍ 당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에 소정점수의 10%를 가산함. ❍ 영상저장 및 전송시스템을 이용하여 필름을 사용하지 않는 경우(Full PACS)에 대한 요양급여비용 산정은 영상의학과 전문의가 상근하는 요양기관으로서, 건강검진 환자 및 초음파 검사 등 비급여대상을 포함한 모든 환자에게 필름 없이 운영되는 것을 원칙으로 함. ❍ 요양기관은 진단용 방사선 발생장치를 사용할 경우 ｢ 의료법 ｣ 제37조(진단용 방사선 발생장치) 제1항과 ｢ 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 ｣ 제3조(신고)에 따라 진단용 방사선 발생장치를 설치 ･ 운영하려는 의료기관은 시장 ･ 군수 ･ 구청장에게 신고한 것에 한하여 사용하여야 하며, ｢ 의료법 ｣ 제37조제2항, ｢ 진단용 방사선 발생장치의 안전 관리에 관한 규칙 ｣ 제4조(검사 및 측정) 및 제8조(검사결과의 통지 등)에 따라 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 진단용 방사선 발생장치를 사용하여서는 아니 됨. ※ ｢진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 ｣에 따라 검사를 받아야하는 장비로 MRI, CT, MAMMOGRAPHY, C-ARM, PET, C-ARM(이동형 투시장치), 체외충격파쇄석기(ESWL) 등 임. ❍ 영상진단의 판독료 산정기준(고시 제2017-118호, 2017.7.1.시행) 가. 작성서류:방사선 영상진단의 판독료는 판독소견서를 작성ㆍ비치한 경우에 인정함. 다만, 방사선 단순영상진단의 판독소견을 진료기록부에 기록한 경우 또는 치료 목적의 영상 판독소견을 시술(수술)기록지에 기록한 경우에는 판독소견서를 작성ㆍ비치한 것으로 간주함. 나. 작성시기:판독소견서는 환자치료(치료계획) 전까지 작성하여야 하며, 치료행위가 연속적으로 동시에 이루어지는 경우(투시촬영 등) 또는 응급상황이 발생한 경우에는 치료 후 즉시 작성하여야 함. 다만, 상기 시점에 작성이 어려운 부득이한 사정이 있는 경우에는 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구하기 전까지는 작성하여야 함. 다. 기재범위 :판독소견서에는 환자성명, 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 판독소견 및 결론(정상소견인 경우 구분 불필요) , 판독일시, 판독의, 요양기관명 등을 포함하여 기재하여야 하며, 진료기록부에 판독소견을 작성하는 경우에는 환자성명, 나이, 성별, 요양기관명은 기재 생략 가능함. ※ 의료법 시행규칙 제15조(진료기록부 등의 보존) 제①항 제6조 방사선 사진(영상물을 포함한다) 및 그 소견서 : 5년. 2018년도 10월 복지부의 현지조사 조사방향을 보면 입내원일수 거짓청구, 산정기준위반청구, 본인부담금과다징수, 기타부당청구, 의약품행위료 대체증량 등으로 영상진단 및 방사선 치료 시 별도 산정이 가능한 조영제의 경우도 실제 사용한 약제 및 용량을 청구방법에 따라 정확하게 청구하여 의약품 대체나 증량청구가 되지 않도록 주의를 기울어야 할 것이다.

메디칼타임즈=박양명 기자 현지조사의 강압적인 분위기를 벗어나기 위한 방편으로 마련된 서면조사가 의료기관으로 본격 확대되는 모습이다. 8일 의료계에 따르면 최근 보건복지부는 전국 수십개 의료기관에 '엑스레이 진단료 증량 청구 관련 현지 서면조사' 안내문을 배포했다. 남부 지역에서 개원하고 있는 A원장은 최근 '방사선단순영상진단료 증량 청구' 관련 서면조사 안내문을 받았다. 요양기관이 내야 하는 자료는 방사선단순촬영료(양측 부위) 증량 청구 명단 및 영상 자료, 방사선 필름을 포함한 진료(조제)기록부, 방사선 대장, 판독지, 의약품 구입에 관한 서류, 요양기관 일반현황 등이다. 이들 자료는 조사 시작일부터 일주일 안에 우편이나 팩스로 보내면 된다. '엑스레이 진단료 증량 청구' 문제는 엑스레이 촬영 후 급여비 청구를 필름의 개수로 해야 하는데, 해부학적 부위 수대로 급여 청구하는 것을 말한다. A원장은 "양측 무릎을 엑스레이로 한 번에 찍어도 해부학적으로 생각하다 보니 각각에 대해서 급여 청구를 했는데 한 번을 찍었으니 1장에 대한 급여 청구를 해야 하는 것이었다"고 설명했다. 그러면서 "양쪽 손목, 무릎 등을 엑스레이로 찍을 때 결과가 의료영상저장전송시스템(PACS)으로 옮겨지면서 자동으로 입력되다 보니 어떻게 청구되는지에 대해 잘 신경 쓰지 못한 것도 있다"고 털어놨다. 서면조사는 지난해 잇따라 발생한 비뇨기과 의사의 극단적 선택 사건 이후 의료계가 요구한 사안으로 지난해 3월부터 본격 진행되고 있는 현지조사 유형이다. 복지부와 건강보험심사평가원 서면조사팀이 요양기관을 방문하지 않고 자료만 받아 요양급여비의 적법성을 조사한다. 현지조사 과정에서 발생하는 불필요한 오해와 마찰, 심리적 압박감을 줄일 수 있을 것이라는 기대감에 시행되고 있다. 그 일환으로 정부는 지난해 5월에는 혈액 투석액 사용량 초과 청구 기관 20개소에 대해 서면조사를 진행하기도 했다. 한 의사단체 관계자는 "현지조사가 진료에 차질을 준다는 문제 제기가 그동안 있어온 상황에서 등장한 게 서면조사 방식"이라며 "문어발식으로 아무나 걸려라는 식의 조사가 이뤄지는 것은 아닌지 감시할 필요가 있다"고 말했다. 그러면서도 "요양기관을 갑자기 급습하는 게 아니니 스트레스 유발 요소가 완화되는 면이 있을 것"이라며 "전자차트에 자동으로 입력되는 청구코드가 잘못 입력되는 상황이 생겨 착오청구로 이어질 수 있으니 처방전달시스템(OCS) 세팅도 체크해볼 필요가 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자신생아 중환자실 전담전문의가 상주하지도 않음에도 허위로 관련 수가를 청구해온 병원이 현지조사를 통해 덜미를 잡혔다. 또한 중환자실 입원환자 업무를 전담하지도 않는 간호사를 전담인력으로 허위로 신고한 병원도 있었다. 기사와 직접적인 관련은 없습니다. 건강보험심사평가원은 7일 이 같은 내용이 포함된 '인력 관련 현지조사 부당청구' 사례를 일선 병·의원에 공개했다. 공개된 부당청구 사례에 따르면, 신생아 중환자실 전담전문의 적용 기준을 위반해 부당청구를 한 병원이 현지조사를 통해 적발된 것으로 나타났다. 구체적으로 A병원은 해당 전문의가 전담전문의로 신생아 중환자실에 상주하지 않고 실제로는 신생아실 및 소아청소년과 외래 진료를 하는 등 전담전문의 적용 기준에 위반됨에도, 관련 간호관리료 차등제를 4등급이 아닌 1등급해오다 현지조사를 통해 들통이 났다. 관련 기준 상으로는 전담전문의가 상주하지 않는 경우 상급종합병원 및 종합병원은 신생아 중환자실 간호인력 확보 수준에 따른 간호관리료 차등제에 의한 5등급을, 병원 및 치과병원·한방병원은 신생아 중환자실 간호인력 확보 수준에 따른 간호관리료 차등제에 의한 4등급을 적용해야 한다. 하지만 A병원은 전담전문의가 존재하지 않은 병원임에도 1등급 청구해오다 덜미를 잡힌 것이다. 여기에 B병원은 일반병동에서 근무하는 간호사를 중환자실 전담간호사로 신고해 간호인력확보 수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제를 부당청구해오다 심평원에 적발됐다. 심평원 측은 "중환자실 전담간호사는 중환자실에 배치돼 실제 환자 간호를 담당하고 있는 간호사로, 중환자실에 배치돼 있지만 환자간호를 담당하지 않는 간호사와 일반병동 등을 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사 및 분만휴가자의 경우에는 산정대상에서 제외한다"고 부당청구 근거를 설명했다. 이 밖에 심평원은 입원환자 간호업무를 전담하지 않는 간호사를 전담인력으로 신고한 병원과 자기공명영상진단료(MRI) 요양급여비용을 부당청구 한 의원도 존재했다고 소개했다. 특히 MRI 수가를 부당청구한 C의원은 실제로는 주 2일만 근무한 전문의를 마치 전속으로 근무한 것처럼 꾸며 심평원에 수가를 청구해오다 현지조사를 통해 덜미를 잡혔다. 심평원 측은 "특수의료장비 설치인정기준의 운용인력기준에 따라 MRI는 영상의학과 전문의 전속 1명 이상을, 전산화단층촬영장치, 유방 촬영용 장치는 비전속 1명 이상을 둬야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 추정(Impression), 소견(Findings), 결론(Conclusion)으로 나눠져 있는 영상진단 판독소견서를 꼼꼼하게 안 썼다며 '판독료'를 환수하려는 건강보험공단의 행태에 법원이 제동을 걸었다. 대신 비전속 계약을 체결한 영상의학과 전문의가 병원에는 출근하지 않은 채 판독만 했다면 요양급여비 환수 대상이다. 특수의료장비 질 관리를 하지 않았다는 이유에서다. 서울행정법원 제13부(재판장 유진현)는 최근 경상남도 H병원이 건강보험공단을 상대로 제기한 요양급여 환수행정처분 취소 청구 소송에서 원고일부승소 판결을 내렸다. 건보공단은 1박2일의 방문 확인을 통해 3가지 부당청구 사항을 적발했다. 하나는 H병원과 비전속 근무 계약을 체결한 영상의학과 전문의가 병원에 근무한 적이 없기 때문에 영상진단료를 청구할 수 없다는 것. 또 다른 하나는 영상진단 판독소견서가 작성, 비치돼 있지 않아 영상진단료 중 판독료를 청구할 수 없는데도 H병원이 청구했다는 것이다. 나머지는 물리치료사가 없으면 이학요법료를 청구할 수 없는데 H병원은 표층열 급여비를 청구했다. 건보공단이 환수 결정한 금액은 3억2891만원에 달했다. 건보공단은 특수의료장비 설치 및 운영에 관한 규칙에 명시된 '비전속'의 개념을 최소 주 1회 이상은 근무해야 한다고 봤다. H병원은 "비전속 계약을 체결한 영상의학과 전문의는 매달 300만~400만원의 급여를 받으면서 특수의료장비 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 영상 판독 등의 업무를 수행했고 판독소견서도 제대로 작성했다"고 주장하며 소송을 제기했다. H병원과 비전속 계약을 체결한 영상의학과 전문의는 집에서 영상 판독 업무를 담당하고 전산화단층촬영은 건당 1만원, 유방촬영은 건당 3000원, 흉부촬영은 건당 1300원을 받기로 했다. 법원은 이 영상의학과 전문의가 작성한 판독소견서는 제대로 작성된 것이라며 건보공단이 환수 처분을 내린 판독료 3730만원에 대해서는 취소 결정을 내렸다. H병원의 판독소견서에는 'CT촬영 REPORT'라는 제목으로 환자번호, 진료과, 병동, 성별, 나이, 환자이름, 검사일/검사시간, 의뢰의사, 판독의사, 판독일/판독시간, 검사항목을 써야 한다. 그 아래에는 소견(Findings)란, 결론(Conclusion)란, 임상적 추정(Impression)란이 있다. 영상의학과 전문의는 일부 판독소견서에 소견을 쓰지 않고 결론에만 내용을 썼다. 소견을 쓰지 않은 것은 이상이 업거나 이상이 있더라도 그 내용이 결론, 추정란에 쓸 내용과 다르지 않았기 때문이다. 법원은 보건복지부의 행정해석과 상대가치점수 규정을 근거로 들어 영상의학과 전문의가 쓴 소견서에 문제가 없다고 봤다. 재판부는 "영상진단 판독소견서에는 환자 이름, 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 소견, 결론, 판독일시, 판독의, 병의원명칭 등이 기재돼 있어야 하되 정상일 때는 소견과 결론을 반드시 구분하지 않아도 무방하다는 행정해석을 복지부가 한 사실 있다"고 설명했다. 또 "상대가치점수는 영상진단을 했을 때 판독소견서를 작성, 비치해야 한다고만 규정하고 있을 뿐 판독소견서의 구체적인 작성방법 및 그 내용을 규정하고 있지 않다"며 "영상진단 판독소견서는 영상진단을 실시한 의사의 전문적 지식에 따른 판독결과를 기재하는 것"이라고 판시했다. "출근 일절 안 하고 판독만 하면 환수 대상" 대신 H병원이 특수의료장비 설치 및 운영에 관한 규칙을 위반한 것은 분명하다고 했다. H병원과 계약을 체결한 영상의학과 전문의는 자신이 전속으로 근무하는 병원에서 의료영상저장전송시스템(PACS)으로 전송된 영상을 판독하는 방식으로 업무를 했다. 병원에는 한 번도 출근하지 않고 영상판독 건당 수수료만 받아온 것이다. 특수의료장비 질 관리는 병원의 특수의료장비관리자가 실시했고 영상의학과 전문의는 검사 결과에 도장 찍어주는 역할만 한 것이다. 재판부는 "비전속 영상의학과 전문의는 PACS로 전송된 영상을 보고 이상 여부만 판단했을 뿐"이라며 "의료장비 품질관리 검사에 대한 환자 테이블 이동 간격 정확도 시험, 관전압 시험, 관전류 시험 등의 내용은 모른다. 의료영상 품질관리 업무 총괄 및 감독 업무 수행하지 않았다는 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자영상의학과 전문의의 판독 시 10% 수가 가산이 적용되는 '방사선단순영상진단료'의 재검토가 필요하다는 의견이 제기돼 주목된다. 건강보험심사평가원은 24일 이 같은 내용이 포함된 '자체 분류체계실 종합감사 결과'를 공개했다. 감사결과에 따르면 심평원에서는 지난 2001년부터 국민건강보험법 시행령 제21조제2항에 따라 의료행위의 가치를 각 행위간의 상대적인 점수로 나타낸 상대가치점수를 도입해 사용하고 있다. 여기에 상대가치점수에 환산지수를 곱해 산정하는 진료수가는 의약사의 업무량, 진료비용 및 위험도를 고려해 정하고 있으며, 행위별로 이뤄지는 수가 외에 보장받지 못하는 부분에 대해 수가로 보상하는 수가가산제도를 운용하고 있다. 특히 영상의학과의 경우 1988년부터 인력수급 활성화 등 기초과목 활성화를 위해 가산제도가 도입됐으며, 영상의학과 전문의가 방사선 단순 및 특수영상에 대해 판독하고 판독소견서를 작성한 경우 소정점수의 10% 가산율을 인정하고 있다. 이와 관련해 심평원은 관련 내용을 담당하고 있는 분류체계실 감사를 통해 '방사선단순영상진단료'의 재검토 필요성을 제기했다. 즉 단순영상의 경우 영상의학과 전문의가 아니더라도 대부분의 의사가 판독이 가능한 상황에서 수가 가산이 필요하냐는 것이다. 심평원은 공개된 감사문을 통해 "단순영상의 경우 영상의학과 전문의가 아니더라도 대부분의 의사가 판독이 가능함에도 불구하고 '해당 진료과 합의 미흡' 등을 사유로 수년간 동일하게 단순영상에 대한 전문의 가산료를 인정해 운용하고 있다"고 설명했다. 이어 "분류체계실에서는 해당 전공의 확보율과 원가보존율 등 수가가산제의 목적 달성여부를 확인하고 수가에 대한 평가 및 모니터링을 통해 방사선단순영상진단료의 전문의 가산 여부를 재검토할 필요가 있다"고 지적했다.

메디칼타임즈=최선 기자 "한의원에서 X-ray 촬영이 가능한 경우 약 500억원의 진료비를 절감할 수 있다." -한의사협회 "한의협에서 주장하는 비용절감분 상쇄해도 약 2100억~2300억원의 추가 지출 예상된다."-의사협회 한의사의 현대 의료기기를 사용을 주장을 두고 의사협회와 한의사협회가 서로 상반된 재정 추계를 내놨다. 한 두 푼 차이가 아니다. 오차가 무려 2000억원에 달한다. 한의협은 한의사의 X-ray 사용시 건강보험 재정을 300억원에서 500억원을 줄일 수 있다고 주장한 반면, 의협은 한의협 측의 재정 절감분을 인정하더라도 추가로 2100억원에서 2300억원이 더 들어간다고 맞섰다. 각 협회가 서로에게 유리한 재정 추계를 했다고 감안해도 한 두 푼 차이를 넘어서 무려 2천억원에 달하는 '오차'가 존재할 수는 없는 법. 서로의 근거를 짚어봤다. 한의협 "한-양방 중복 방문만 없애도 500억 절감" 18일 한의협은 직능경제인단체총연합회를 포함한 중소상공인 단체들과 공동 기자회견 개최를 통해 '한의사 의료기기 사용을 통한 국민 건강 및 지출 절감 효과'에 대한 추계 자료를 공개했다. 한의협의 주장을 요약하면 한의사에게 현대 의료기기를 허용하면 발목 염좌 등 근골격계 환자들이 X-ray 등을 찍기위해 한-양방 중복 내원을 할 필요가 없어져 결국 의료비와 건강보험 재정 지출이 감소한다는 것이다. 발목 염좌 환자가 한의원에 갔을 경우, 초진진찰료(1만 1560원)에 경혈이체(3920원), 습식부항(8350원)을 합쳐 총 23830원이 들어간다. 여기에 인근 의원을 찾아 X-ray 2매(1만 3630원)을 찍고 초진진찰료(1만 4000원)를 내면 2만 7630원이 추가로 들어가게 된다. 결국 발목 염좌 환자가 한의원을 통해 의원을 가는 경우 한의원에서 2만 3830원, 의원에서 2만 7630원을 합쳐 총 5만 1460원의 의료비가 소요된다. 반면 한의원에서 X-ray를 허용하는 경우, 환자는 한-양방 의원을 이중방문할 필요가 없어지기 때문에 초진진찰료의 중복없이 X-ray 2매 비용만 추가로 부담하면 된다. 결국 3만 7460원으로 염좌를 치료할 수 있다는 것. 이는 기존의 의료비 5만 1460원에서 30%가 감소된 수치다. 한의원에 방문하는 X-ray나 초음파·영상진단 장치 등이 필요한 근골격계 및 결합조직의 질환 환자는 총 얼마나 될까. 2014년 심사평가원의 진료비 통계지표에 따르면 한의원에 내원한 환자중 '요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장' 환자는 연간 179만 6795명에 달한다. 발목 및 발부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장' 환자가 117만 9996명, '목 부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장' 환자가 67만 886건으로 총 364만 7657명에 달한다. 환자 1명당 1만 4000원의 재정 절감이 이뤄진다고 보면 364만 7657명 * 1만 4000원인 총 510억 6720만원이 절감 가능한 수치로 계산된다. 한의협은 "한의사가 현대의료기기를 사용하더라도 대부분 병의원에서 지출되는 비용이 한방 쪽으로 이전되는 것에 불과하므로 건강보험 재정에 미치는 영향은 미미하다"며 "오히려 이중 진료가 없어져 재정의 강화로 이어진다"고 예상했다. 의협 "한의협 추계분 인정해도 2000억 이상 더 소요" 반면 의협 정책팀은 한의협의 주장을 정면으로 반박하는 재정 추계를 내놨다. 한의협에서 주장하는 비용절감분을 상쇄하더라도 약 2100억원에서 2300억원의 추가 지출이 예상된다는 게 의협 측의 주장이다. 2014년 의과의 방사선단순영상진단료 규모는 6043억원 수준. 의원급에 보급된 X-ray 대수는 총 1만 9236대다. 방사선영상진단료를 의원급에 보급된 X-ray 대수로 나누면 기기 1대 당 약 3141만원 수준의 진료비가 들어간 것을 알 수 있다. 의협은 의원급의 X-ray 기기 보급 비율이 60%라는 점을 한의원에도 적용했다. 총 한방 의료기관 1만 3423곳 중 60%에 X-ray 기기가 보급되면 그 수는 약 8000대에 달한다. 8000대의 의료기기 숫자에 한 대당 연간 소요되는 3141만원의 진료비를 곱하면 총 2500억원에 달하는 추가 진료비가 소요된다는 게 의협 측의 판단. 한의원이 현대 의료기기를 설치할 경우 감가상각비를 포함한 의료기기 구입 비용, 운용비 등의 '본전'을 뽑아야 하기 때문에 결국 불필요한 진료를 유발시킬 가능성이 높다는 소리다. 의협 정책팀 관계자는 "병의원은 각 과별 차이가 존재하기 때문에 X-ray 보급 비율이 60%에 불과하지만 한의원이 대부분 근골겨계 질환을 다루기 때문에 8000대 이상의 X-ray 기기가 보급될 것이다"며 "보급 대수가 늘어나면 늘어날 수록 재정 지출은 커질 수밖에 없다"고 주장했다. 그는 "한의원이 의료기기를 구입하면 그에 대한 비용을 뽑아야 하는 것이 경제적으로 타당한 논리"라며 "병의원이 기기 한 대당 3141만원의 진료비를 청구한 것처럼 한의원도 기기 대수당 이와 유사한 수준의 진료비를 유발할 것이다"고 덧붙였다. 한편 이런 주장에 한의협은 어이없다는 반응. 한의협 김지호 홍보이사는 "한의원이든 병의원이든 염좌 등 질환이 발생하면 X-ray 촬영을 남발하는 게 아니라 새로 한번만 찍으면 끝나는 것이다"며 "기기가 보급된다고 과잉진료를 유발시킨다는 논리는 납득하기 어렵다"고 지적했다.

메디칼타임즈=박양명 기자정형외과 분야에서 함께쓰면 안되는 약인데 처방을 해버려서 삭감을 가장 많이 당한 약의 조합을 뭘까? 관절염 소염진통제인 '아세클로페낙(aceclofenac)' 성분과 해열 진통 소염제 '케토롤락 트로메타민(ketorolac tromethamine)' 성분 조합인 것으로 나타났다. 건강보험심사평가원은 정형외과 분야에 대한 요양급여비용 청구 및 심사의 이해를 돕기 위해 '급여기준 및 심사 사례집(이하 사례집)'을 제작․배포한다고 2일 밝혔다. 사례집에는 ▲건강보험 적용수가와 착오가 많이 발생하는 검사․영상진단료․수술료 등의 산정방법 ▲정형외과 분야 적정성 평가기준 및 조사방법 ▲심사기준․진료비 청구 등의 인터넷 조회방법 ▲급여기준 개선 건의 방법 ▲급여기준 개선 검토 전문가자문회의 참석요청 방법 등이 들어있다. 특히 지난해 4분기 기준 병용금기 의약품 처방 및 연령금기 약을 처방해 심사조정 당한 약물 상위 10위가 들어있다. 병용금기와 연령금기 의약품을 꼭 처방해야 한다면 타당한 의학적 사유를 써내야 한다. 병용금기 약물은 보건복지부 고시 및 식품의약품안전처 공고에 따라 함께 투여하면 안되는 약이다. 병용금기 의약품 심사조정 상위 10위 중 해열, 진통, 소염제 약성분인 케토롤락 트로메타민과 함께 쓴 의약품이 7개를 차지했다. 병용금기 이유는 모두 중증의 위장관계 이상반응 위험이 있기 때문이다. 케토롤락 트로메타민과 함께쓰면 안되는 약 성분을 순위대로 나열하면 아세클로페낙, 디클로페낙나트륨(diclofenac sodium), 세레콕시브(celecoxib), 멜록시캄(meloxicam), 피록시캄(piroxicam), 아스피린(aspirin), 록소프로펜 나트륨(loxoprofen sodium)이다. 두번째로 심사조정을 많이 당한 약 성분 조합은 이뇨제인 푸로세마이드(furosemide)와 네틸마이신 황산염항균제(netilmicin sulfate) 였다. 연령금기 약물은 특정 연령대에 투여하면 안되는 약을 말한다. 삭감을 가장 많이 당한 약은 소염진통제 케토프로펜(ketoprofen)이다. 주사는 4주미만, 겔은 15세미만에 금기된 약품이다. 12세 이하 금기인 해열진통소염제 탈니플루메이트(talniflumate), 12세 미만 금기 아세트아미노펜 서방정(acetaminophen encapsulated), 18세 미만 금기 시프로플록사신 염산염(ciprofoxacin HCl)이 뒤를 이었다. 이밖에도 심평원은 자주 발생하는 급여청구 착오 유형을 소개했다. 일반의가 단순재활치료비를 청구하면 삭감된다. 단순재활치료비는 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과, 마취통증의학과 전문의 또는 전공의 처방에 따라 물리치료사가 실시하는 것이기 때문이다. 또 환자의 상지나 하지를 CT촬영 할 때 오른쪽, 왼쪽 양쪽 모두 촬영하더라도 수가는 두배인 200%가 되는 것이 아니라 100%로 계산한다. 관절경 등 내시경하 수술을 동시에 양쪽 모두 할 때는 내시경 치료재료는 1회만 인정한다. 심평원 의료행위관리실 관계자는 "일선 요양기관이 심사기준에 대해 정확히 이해해야 한다"며 "사례집을 통해 적정진료 및 올바른 청구문화 정착의 계기가 되고, 의료기관과 소통․공감하는 기회가 되기를 기대한다"고 말했다.